Cancers digestifs, mythes et réalités. Quelques définitions et généralités

Le cancer est une maladie au même titre qu’une autre. L’information a permis de dédiaboliser ce mot et de l’employer au même titre que d’autres pathologies. Ainsi on peut parler du cancer comme du diabète, ou de l’infarctus du myocarde ou même de l’hypertension artérielle.

Il y a autant de cancers différents que de patients différents et il faut absolument se garder de vouloir comparer, estimer ou faire rentrer un patient dans une “case”.

Le cancer se soigne de mieux en mieux. Il peut se guerir.

Le cancer peut toucher tous les organes du tube digestif. Ses causes sont mulifactorielles et pour prendre une image, d’une boite vide, le cancer apparait lorsque cette boite est pleine. Cette boite se remplit depuis la naissance et au fil du temps, de pédispositions génétiques, de facteurs environnementaux (pollution…), de comportements et de facteurs de risques (alimentation, tabac, alcool…).

Le cancer digestif le plus fréquent est le cancer colorectal.

D’énormes progrès ont été faits dans l’information, la prévention, la formation médicale et chirurgicale, la recherche médicale, génétique et pharmacologique, les traitements non chirurgicaux et la prise en charge globale de la maladie cancéreuse.

Il existe une réglementation très précise et soumise à contrôles (et à sanctions) dans la prise en charge du cancer répondant au plan cancer et à l’inca.

Réseau 3C (Centre de Coordination en Cancérologie):

Pour pouvoir traiter les pathologies du cancer, l’établissement doit faire partie d’un réseau 3C et revendiquer une accréditation soumise au respect d’un cahier des charges précis ainsi que d’un seuil minimum de patients opérés par an. Les chirurgiens exerçant dans ce centre, sont eux aussi accrédités et doivent pouvoir justifier d’une formation reconnue et d’une formation continue.

RCP : Réunion de concertation pluridisciplinaire

FFCD : fédération française de chirurgie digestive. www.ffcd.fr

La RCP est le pivot central de la prise en charge du cancer. Pas de traitement, de chimiothérapie ou de radiothérapie avant validation lors d’une RCP. Ces RCP ont lieu 1 à 2 fois par mois et mettent autours d’une table chirurgiens, oncologues (cancérologues), gastroentérologues, radiothérapeutes, radiologues, anatomopathologistes…

La RCP se base avant tout sur des données essentielles telles que le type de cancer, le stade de la maladie, le patient lui-même et son environnement. Il se réfère sauf exception aux recommandations délivrées par la fédération française de chirurgie digestive (FFCD) pour décider du projet thérapeutique, des types de traitement, du protocole de surveillance.

Certaines pathologies ou certains cas peuvent bénéficier de traitement dit “hors recommandations” ou d’études thérapeutiques. Le patient en est bien sur informé et doit donner son accord.

PPS : Projet personnalisé de soins

Déclanchement de la prise en charge à 100%

Au terme, de cette RCP, un projet thérapeutique administrativement appelé PPS est proposé.

Le patient doit se rapprocher de son médecin traitant qui va déclencher la prise en charge à 100% des soins concernant cette pathologie

Consultation d’annonce :

Il s’agit de l’information délivrée au patient par le médecin (oncologue ou chirurgien). Cette consultation peut être reprise par une infirmière formée qui réexpliquera en détail les modalités du traitement.

Soins supports :

Ce sont tous les soins non médicaux : psychologue, assistant(e) social, diététicien, stomathérapeute…

Port-à-cath :

C’est une petite capsule de 2 à 3 cm de diamètre que l’on dispose lors d’une petite intervention sous la peau sous la clavicule. Cette capsule est reliée à un petit catheter (tuyau) dont l’extrémité se trouve dans les cavités cardiaques. Le port-à-cath permet l’administration dans d’excellentes conditions de chimiothérapies et peut être enlevé sous anesthésie locale à la fin du traitement.

Chimiothérapie :

Il s’agit d’un traitement anticancéreux. Il peut être administré par voie intraveineuse (idéalement par l’intermédiaire d’un port-a-cath) ou par voie orale (en comprimés).

Il existe des protocoles bien précis de chimiothérapie en fonction des pathologies, en fonction du stade de la maladie mais aussi en fonction des patients. Il existe des effets secondaires pour chaque type de traitement qui doivent être expliqués par le médecin oncologue. La chute des cheveux est d’ailleurs très rare lors des chimiothérapies pour cancers digestifs. La réaction du patient au traitement s’appelle la “tolérance” au traitement. Les effets du traitement sur la maladie sont résumés sous le terme “réponse” au traitement.

Radiothérapie, radiochimiothérapie :

Il s’agit d’un traitement lié à l’administration de rayonnements radioactifs très efficaces sur certains types de cancer, notamment le cancer du rectum, le cancer de l’anus et le cancer de l’œsophage ou le cancer du pancréas. L’indication de la RT dépend bien sur du type de cancer mais aussi du stade de la maladie et du projet thérapeutique dans sa globalité. La radiothérapie est souvent pré-opératoire, elle peut aussi être post opératoire et peut être associée à la chimiothérapie : on parle de radiochimiothérapie.

Poches (ou stomies)

Une stomie est l’abouchement à la peau du tube digestif. Il s’agit souvent du gros intestif et on parle de colostomie. Le but de la stomie est de dériver le transit la plupart du temps pour protéger une suture fragile : il s’agit d’une stomie provisoire qui sera fermée de 2 à 6 mois plus tard. Parfois, la stomie est définitive dans certains cas bien précis.

L’équation cancer digestif = stomie est fausse.

Cancer primitif – métastases

Le cancer primitif est le point de départ de la maladie cancéreuse (le colon par exemple).

Une métastase est une localisation à distance de la maladie cancéreuse (foie ou poumon par exemple)

Une maladie cancéreuse métastatique se soigne et peut se guérir.

Chirurgie carcinologique – Curage – R0

La chirurgie du cancer nécessite d’enlever methodiquement et selon un protocole très précis la maladie cancéreuse en passant au large et sans effraction de la tumeur, ni décollement des interfaces entre la tumeur et les organes avoisinants. Elle doit être accompagnée en bloc d’un curage ganglionnaire emportant les voies de drainages lymphatiques de la tumeur qui se situent souvent autours des axes artériels qui vascularisents l’organe malade. Il s’agit de la chirurgie dite carcinologique. L’objectif étant d’aboutir à la résection complète de la maladie cancéreuse dite R zéro (R0).

Anatomopathologie – TNM

Il s’agit de l’étude microscopique de la pièce enlevée permettant d’estimer le stade de la maladie. Le stade TNM est le plus couramment utilisé avec

T comme Tumeur (taille tumorale ou extension en profondeur). T : is (insitu), 1, 2, 3 ou 4.

N comme lymphaticNode (nombre de ganglions envahis). N de 0 à 2.

M comme Metastases. M 0 ou 1

Le nombre de ganglions analysés est capital est doit être suffisant. il est le garant de la qualité de la résection chirurgicale.

Cancer colique

C’est le troisième cancer le plus fréquent chez l’homme après le cancer de la prostate et du poumon, et le deuxième chez la femme après le cancer du sein.

Il résulte le plus souvent de la transformation d’un polype du colon, en cancer. Cette transformation prend un temps variable qui se chiffre le plus souvent en années.

Il peut parfois exister des cancers dit “familiaux” ou “héréditaires” car liés à une anomalie génétique identifiée; Ces types de cancer sont très rares.

Le cancer du côlon est très souvent situé à gauche (colon sigmoïde) mais peut toucher toutes les parties du colon : colon droit ou colon transverse.

Les signes de découverte sont très variables : sang dans les selles, anémie, troubles du transit, douleurs abdominales. Le plus souvent ces signes sont peu marqués, voire inexistants. On parle de cancer “asymptomatique”. Ces cancers peuvent être dépistés (campagne de dépistage). Ce dépistage s’effectue soit par l’hémocult (recherche du sang dans les selles) soit par coloscopie en cas de facteurs de risques identifiés.

L’examen clé du diagnostic est la coloscopie avec biopsies.

Une fois le diagnostic suspecté ou établi, il est suivi (sauf urgence) d’un bilan d’extension comportant un scanner du thorax de l’abdomen et du pelvis et éventuellement le dosage des marqueurs tumoraux (ACE et Ca 19-9) de manière à vérifier s’il s’agit d’une maladie locale ou s’il s’agit d’une maladie qui touche d’autres organes (péritoine, organes de voisinage, foie ou poumons). Le Tep scanner peut être utile dans certains cas.

Quoiqu’il en soit, le traitement optimal de la maladie est chirurgical avec comme objectif une chirurgie dite R. zéro (résection R0), c’est à dire sans résidu de tumeur. Cette chirurgie se cantonne le plus souvent à n’enlever qu’un segment de colon avec le feuillet ganglionnaire et vasculaire qui l’entoure (on parle de curage) : il s’agit d’une colectomie droite, gauche, transverse ou parfois totale avec curage ganglionnaire.

Dans certains cas, la chirurgie optimale est plus complexe et nécessite d’enlever plus largement autours de la tumeur et parfois d’autre organes ou partie d’organes (estomac, pancréas, rate vessie, utérus…).

Enfin le projet thérapeutique peut encore être plus complexe et nécessiter un traitement séquentiel en plusieurs phases médicales (chimiothérapie) et chirurgicales notamment en cas de métastases du foie ou du poumon. Il peut même combiner chirurgie et chimiothérapie dans le cadre d’une CHIP (chimio hyperthermie intrapéritonéale).

Le but étant une fois de plus la fameuse résection R0 mais pas à n’importe quel prix notamment en termes de risque opératoire, de risques de complications et surtout de qualité de vie.

Cancer du rectum

Généralités :

Souvent associé au cancer du côlon (cancer colorectal), le cancer du rectum s’en différencie sur plusieurs plans :

1/ Sur le plan anatomique :

Le rectum se situe à proximité de l’anus et de l’appareil sphinctérien, ainsi que des nerfs à destinée urinaire et génitale.

2/ Sur le plan fonctionnel :

Le fait d’enlever une partie ou tout le rectum peut être la source de troubles fonctionnels et de la continence liés notamment à la perte du réservoir que constitue le rectum. De même en épargnant les nerfs à destinée urogénitale, la chirurgie rectale peut être source de troubles urinaires et sexuels postopératoire parmi lesquels l’éjaculation rétrograde et les troubles de l’érection.

3/ Sur le plan chirurgical :

La chirurgie rectale est plus complexe et délicate. Elle a néanmoins bénéficié de remarquables progrès essentiellement grâce à la formation à la chirurgie du cancer du rectum initiée par un chirurgien anglais : Heald dans les années 1980. Plus récemment, les progrès techniques et technologiques permettent la chirurgie conservatrice du rectum par voie anale ou la chirurgie des cancers du bas rectum avec préservation de l’appareil sphinctérien. L’apport de la chirurgie robotisée peut être intéressant  dans certains cas.

4/ Sur la stratégie du traitement :

A l’inverse de la chirurgie du cancer colique, la chirurgie du cancer rectal peut être précédée d’une radiothérapie ou d’une radiochimiothérapie en fonction du stade initial du cancer, d’où l’importance du bilan préopératoire comportant en plus du scanner thoracique et abdominopelvien, une IRM du rectum et une echoendoscopie rectale.

5/ Sur le plan du diagnostic :

Les signes décrits sont plus bruyants que ceux du cancer colique avec la présence de faux besoins, de sang dans les selles, d’émission de glaires…

Le diagnostic :

Il repose comme pour le cancer colique sur la coloscopie avec biopsies

Le Traitement :

Il repose comme pour le cancer du côlon, sur la chirurgie complète dite R0. Cette chirurgie peut être précédée d’une radiothérapie ou d’une radiochimiotérapie en cas de T>2  ou de N+. La radiothérapie nécessite l’administration de 45 ou 50 Gray sur 5 à 6 semaines, puis est suivie d’une période de repos de 6 à 8 semaines avant l’intervention. Il s’agit du schéma classique en France dit schéma long.

Le patient est donc opéré dans ce cas de figure au moins 3 mois après le début de la radiothérapie.

La chirurgie consiste en l’ablation complète du rectum en emportant sana effraction toute la graisse, les vaisseaux et les ganglions autours du rectum.

En cas de cancer du haut rectum, le traitement est à peu près le même que celui du cancer du côlon, en descendant un peu plus bas

En cas de cancer du moyen ou du bas rectum, le traitement nécessite d’enlever tout le rectum et de suturer le colon avec l’anus juste au-dessus de l’appareil sphinctérien.

En cas de cancer du très bas rectum, envahissant l’appareil sphinctérien, il est malheureusement nécessaire d’étendre la résection à l’anus et de mettre en place une stomie (poche) définitive.

Cancer de l’estomac

Rare en Europe, très fréquent au Japon, il semble assez lié aux habitudes alimentaires mais aussi à la présence d’une bactérie dans l’estomac : l’Helicobacter pylori. Cette bactérie peut entrainer des ulcères et est facilement traitée par un traitement simple.

Le diagnostic repose sur la fibroscopie gastrique avec plusieurs biopsies. Il doit être complété par un bilan d’extension permettant de bien définir le stade de la maladie. Ce bilan repose essentiellement sur le scanner thoracoabdopelvien et dans certains cas sur l’echoendoscopie ou le tep scanner.

Le traitement doit être chirurgical lorsque cela est possible et doit viser à enlever une partie ou la totalité de l’estomac en fonction de la situation et du type de tumeur.

Si la tumeur est située à la sortie de l’estomac (antre gastrique ou pylore), l’intervention consiste en une gastrectomie emportant la partie basse de l’estomac : la gastrectomie polaire inférieure. Le rétablissement de la continuité digestif est assez simple et les suites à long terme permettent une alimentation quasi normale.

Si la tumeur est plus haut située ou si elle est à proximité de l’œsophage, il faut réaliser l’ablation totale de l’œsophage. C’est la gastrectomie totale. Le confort de vie est plus altéré pendant 2 à 3 mois, le temps de la réadaptation à un régime alimentaire dit “fractionné”, c’est à dire fait de petits repas réguliers. La perte de poids est quasi obligatoire et se chiffre souvent entre 10 et 20% du poids initial sans récupération du poids préopératoire.

La chirurgie peut être précédée d’une chimiothérapie en cas de tumeur volumineuse ou en cas d’envahissement ganglionnaire autours de la tumeur.

Cancer du Pancréas

Le pancréas est un organe central indissociable d’autres organes et canaux tels que le duodénum, le canal cholédoque. Il est au contact de l’estomac, du colon, de la rate, des gros vaisseaux en avant du rachis et des vaisseaux à destinée intestinale et hépatique. Il est divisé arbitrairement en 3 parties :

La tête pancréatique à droite et sous le foie l’isthme et le corps pancréatique en avant de la colonne vertébrale la queue du pancréas à gauche et au contact de la rate

Son rôle est capital au foie dans la régulation de la glycémie (le taux de sucre dans le sang) et aussi dans la sécrétion d’enzymes importantes dans la digestion telles que l’amylase.

Les tumeurs pancréatiques sont rares et peuvent être de natures différentes.

Dans la mesure du possible, le traitement repose sur la chirurgie.

Celle-ci peut être précédée ou suivie d’une chimiothérapie voire d’une radiochimiothérapie, en fonction de la nature précise de la tumeur et du stade la maladie.

De même, il est parfois indispensable de drainer la rétention de bile responsable de l’ictère (jaunisse) par la mise en place d’une prothèse dans les canaux biliaires, avant l’intervention.

Les interventions chirurgicales sont différentes en fonction de la localisation de la tumeur et de son stade.

Tête pancréatique :

L’intervention classique est la duodénopancréatectomiecephalique (DPC). Intervention longue et minutieuse consistant à enlever la tête du pancréas mais aussi ses attaches et prolongements en bloc : le duodénum, le canal cholédoque, la vésicule biliaire, la partie inférieure de l’estomac. Elle peut être étendue à la veine porte (veine qui irrigue le foie) ou au colon.

Corps et queue du pancréas :

L’intervention habituelle est la pancréatectomie corporéocaudale souvent étendue à la rate (splénopancréatectomie caudale).

Le risque essentiel des interventions pancréatique dépend de la qualité du tissu pancréatique.

Un pancréas sain et “mou” est paradoxalement plus à risque de complication qu’un pancréas dur.