1. LA SLEEVE GASTRECTOMY

PRINCIPE

C’est une technique restrictive, qui consiste à enlever une partie de l’estomac (gastrectomie). L’estomac est réduit à un tube long et étroit vertical, puisque l’on retire l’équivalent des 2/3 de l’estomac, réduisant ainsi sa fonction de réservoir.

Le transit et la digestion des aliments ne sont cependant pas perturbés.

L’intérêt de cette technique, en dehors du côté restrictif limitant les apports alimentaires, est la suppression de la sécrétion d’une hormone jouant dans la régulation de la sensation de faim. En effet, dans la poche gastrique qui va être enlevée, est sécrétée la ghréline, hormone stimulant l’appétit. Les bons résultats de cette technique opératoire sont à la fois dus à une diminution de l’alimentation mais aussi à une diminution de la sensation de faim.

INTERVENTION

La sleeve gastrectomy est le plus souvent réalisée par cœlioscopie et nécessite 4 cicatrices de 5 à 15 mm. Après calibration du tube gastrique, on réalise à l’aide d’une pince automatique un agrafage/section de l’estomac permettant la réalisation de la gastrectomie longitudinale. La poche gastrique est retirée par une des cicatrices et un drain est mis en place.

La durée d’intervention est d’environ 90 mn.

La réalimentation est débutée dès le lendemain de l’intervention après réalisation d’un TOGD (examen de radiologie qui consiste à boire un produit opaque à la radio pour vérifier l’intégrité du montage chirurgical).

L’alimentation sera initialement uniquement liquide puis élargie progressivement avec une texture qui restera pendant un mois mixée.

L’hospitalisation est de l’ordre de 5 à 6 jours

PRINCIPAUX RISQUES ET COMPLICATIONS

Les complications pouvant survenir pendant l’opération sont rares. Cependant comme toute opération, la mortalité n’est pas nulle, de l’ordre de 0,2%, et est liée essentiellement au terrain des patients opérés (antécédents médicaux compliquant le plus souvent l’obésité).

Le risque essentiel de cette opération est celui de voir survenir un défaut de cicatrisation de la paroi gastrique suturée. Ce risque peut survenir jusqu’à 10 jours après l’opération.  Ce risque de fistule (fuite) est de l’ordre de 3% en l’absence d’antécédent d’anneau.  Ce défaut de cicatrisation de l’estomac peut prendre des formes variées, allant «du simple abcès» traité par antibiotique à une péritonite nécessitant une ré intervention. L’évolution de ces fistules est en général spontanément favorable même si la guérison peut parfois être longue et nécessiter des procédures endoscopiques pour favoriser cette cicatrisation.

A distance de l’intervention, les complications possibles sont essentiellement le reflux gastro œsophagien (reflux acide dans l’œsophage) et le risque de dilatation de l’estomac restant en cas de non-respect des règles diététiques.

La sleeve gastrectomy est une technique intéressante car elle combine plusieurs avantages par rapport à l’anneau et au by pass : Pas de corps étrangers et de nécessité d’ajustement, peu de risque de carence et intervention moins lourde qu’un by pass. Mais les risques potentiels sont marqués par le risque de fistule post opératoire et de distension de la plastie gastrique.

SUIVI ET ALIMENTATION

Une sleeve gastrectomy bien gérée, en dehors des problèmes des vomissements, entraine peu de carence. Le suivi biologique est donc surtout important lors de la perte de poids initiale puis pourra être espacé.

Vous pourrez à terme manger « de tout », car il n’y a pas de blocage mécanique comme avec l’anneau.

Durant le mois post opératoire, l’alimentation devra être mixée, pour tendre vers une texture de plus en plus solide et permettre une alimentation normale à environ 2 mois de l’intervention.

PERTE DE POIDS ATTENDUE

De l’ordre de 45% à 65% de l’excès de poids après 2 ans, ce qui correspond à une perte de poids d’environ 25 à 35kg1. Le recul de ces résultats est de 10 ans.

1 Pour une personne de taille moyenne (1,70m) et un IMC égal à 40kg/m2

 

La prise en charge multidisciplinaire :

La prise en charge est bien entendu multidisciplinaire et nécessite un bilan poussé pendant plusieurs semaines. Les bilans complets (cardiologie, pneumologie, psychologie, endocrinologie, gastroentérologique et nutritionnel) sont réalisés en préopératoire sur une hospitalisation de très courte durée.

2. Anneau gastrique ajustable

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PRINCIPE

C’est une technique restrictive qui consiste à réaliser un cerclage de la partie haute de l’estomac par un anneau gonflable et ajustable. C’est la seule technique ajustable.

Cela permet de diminuer de manière artificielle le volume de l’estomac sans en réaliser l’exérèse et cela va permettre de ralentir le passage des aliments sans perturber leur digestion.

Ainsi, une petite quantité d’aliments est suffisante pour remplir cette poche et permettre l’apparition rapide d’une sensation de satiété. Les aliments vont s’écouler lentement à travers le rétrécissement secondaire à l’anneau selon le principe du sablier. Ainsi, on ne peut continuer à manger sans entrainer une douleur voir des vomissements.

En pratique, l’anneau entoure la partie supérieure de l’estomac, formant une poche dont la contenance est d’environ 20 cc. Elle communique par un orifice étroit, ajustable par le gonflement du ballonnet, avec le reste de l’estomac.

L’anneau est relié par un fin tuyau (tubulure) à un boitier qui est fixé sus la peau. Ainsi l’anneau peut être serré ou desserré en injectant un liquide dans le boitier à travers la peau.

L’INTERVENTION

La mise en place de l’anneau est réalisée le plus souvent par voie coelioscopique avec la réalisation de 4 incisions de 5 à 15 mm. On réalise un tunnel autour de la paroi de l’estomac pour pouvoir mettre en place l’anneau qui est ainsi clipsé. L’anneau est ensuite fixé à la paroi de l’estomac pour éviter tout déplacement. Le boitier est le plus souvent fixé sur les côtes du côté gauche. La durée de l’intervention est d’environ 1 heure.

La réalimentation est débutée dès le lendemain de l’intervention, uniquement liquide initialement, puis la texture de l’alimentation est rapidement élargie en fonction de la tolérance à l’anneau.

La durée d’hospitalisation est de 2 à 3 jours.

PRINCIPAUX RISQUES ET COMPLICATIONS

Malgré les apparences, l’anneau n’est pas un geste anodin.

L’anneau est l’intervention la plus simple en chirurgie de l’obésité et les complications pendant l’opération sont rares (saignement par plaie d’un vaisseau, perforation de l’estomac lors de la réalisation du tunnel, infection du boitier). Cependant comme toute opération, la mortalité n’est pas nulle, de l’ordre de 0,1%, et est liée essentiellement au terrain des patients opérés (antécédents médicaux compliquant le plus souvent l’obésité).

Des problèmes mécaniques liés à la mise en place de cet implant prothétique peuvent survenir après l’opération (et parfois plusieurs années après l’intervention).

On peut, en effet, être confronté à des problèmes concernant le boitier (infection, déplacement, rupture de la tubulure) ou l’anneau (glissement ou bascule de l’anneau, apparition d’une poche de distension, érosion de l’estomac).

La simplicité apparente de cette technique actuellement banalisée ne doit pas faire oublier que cette intervention n’est pas anodine et nécessite un suivi à vie. Le risque de complication, même à long terme, impose une prise en charge médicale.

La réversibilité de cette technique est aussi souvent un argument séduisant pour le choix de l’anneau.En effet, il peut être retiré au cours d’une nouvelle opération en cas d’inefficacité, de complication ou sur demande du patient.  Après ablation d’un anneau, on retrouve une anatomie normale.

Malheureusement, l’obésité est une maladie chronique et toute ablation précoce de l’anneau expose à une reprise de poids quasi constante et aussi importante.

Après ablation de l’anneau, il persiste une zone cicatricielle autour de la paroi gastrique qui complique tout geste de chirurgie ultérieure.

L’indication d’un anneau, doit être bien pesée, car c’est une opération contraignante pour les patients en terme de suivi et qui complique la réalisation d’une intervention ultérieure.

SUIVI ET ALIMENTATION

Un anneau bien géré, en dehors des problèmes des vomissements, entraine peu de carence. Le suivi biologique est donc surtout important lors de la perte de poids initiale puis pourra être espacé.

En fonction de la perte de poids et de l’efficacité de l’anneau, on peut être amené à vous proposer de réaliser un serrage. Cet ajustement est réalisé par un radiologue, qui gonflera l’anneau en injectant un produit dans la chambre située sous la peau. Un contrôle radiologique est fait de manière concomitante, en vous faisant boire un produit de contraste, pour juger de l’efficacité du gonflage.

Ces gonflages ne sont pas réalisés à la demande mais seulement en cas de baisse d’efficacité de l’anneau.

En effet, avoir un anneau trop serré expose le plus souvent à des problèmes amenant au desserrage complet de l’anneau voir à l’ablation de l’anneau.

Un anneau efficace doit vous permettre de manger de tout(ou presque) en petite quantité.

L’anneau entrainant un blocage mécanique, il est possible «que certains aliments ne passent plus». Ces mécanismes d’évitements sont classiques, mais il est important de ne pas changer votre texture d’alimentation. En effet avoir un anneau ne justifie pas une alimentation liquide ou semi-liquide. Vous devez avoir une texture d’alimentation normale et ne pas redouter les blocages qui témoignent juste de la fin de votre repas.

PERTE DE POIDS ATTENDUE

De l’ordre de 40% à 60% de l’excès de poids ce qui correspond à une perte de poids d’environ 20 à 30kg1. Le recul de ces résultats est de 10 ans.

Pour une personne de taille moyenne (1,70m) et un IMC égal à 40kg/m2

 

La prise en charge multidisciplinaire :

La prise en charge est bien entendu multidisciplinaire et nécessite un bilan poussé pendant plusieurs semaines. Les bilans complets (cardiologie, pneumologie, psychologie, endocrinologie, gastroentérologique et nutritionnel) sont réalisés en préopératoire sur une hospitalisation de très courte durée.

3. Le By-Pass gastrique

PRINCIPE

Technique restrictive et malabsorptive qui permet de diminuer à la fois la quantité d’aliments ingérés (la taille de l’estomac est réduite à une petite poche) et l’assimilation de ces aliments par l’organisme, grâce à un court-circuit d’une partie de l’estomac et de l’intestin (aucun organe n’est enlevé). Les aliments vont directement dans la partie moyenne de l’intestin grêle et sont donc assimilés en moindre quantités.

DUREE MOYENNE DE L’OPERATION

En l’absence de complication au cours de l’intervention, l’opération dure de 1h30 à 3heures.

DUREE MOYENNE DE L’HOSPITALISATION

En l’absence de complication après l’intervention, la durée de l’hospitalisation est de 4 à 8 jours.

PRINCIPAUX RISQUES ET COMPLICATIONS

Les complications sont rares, cependant comme toute opération, la mortalité n’est pas nulle, de l’ordre de 0,5%, et est liée essentiellement au terrain des patients opérés (antécédents médicaux compliquant le plus souvent l’obésité).

Les principaux risques sont des complications chirurgicales comme des ulcères, des fuites ou un rétrécissement au niveau de la jonction entre l’estomac et l’intestin. Des hémorragies peuvent apparaître. Les occlusions intestinales sont aussi possibles.

Des carences nutritionnelles peuvent exister.

Enfin des complications fonctionnelles comme l’hypoglycémie après les repas, des constipations et un dumping syndrome (sensation de malaise qui peut survenir juste après un repas, car l’intestin fait face à une arrivée massive et rapide d’aliments très riches en graisses et en sucres) existent chez certains patients.

PERTE DE POIDS ATTENDUE

De l’ordre de 70% à 75% de l’excès de poids ce qui correspond à une perte de poids d’environ 35 à 40kg1. Le recul de ces résultats est de 20 ans.

1 Pour une personne de taille moyenne (1,70m) et un IMC égal à 40kg/m2

La prise en charge multidisciplinaire :

La prise en charge est bien entendu multidisciplinaire et nécessite un bilan poussé pendant plusieurs semaines. Les bilans complets (cardiologie, pneumologie, psychologie, endocrinologie, gastroentérologique et nutritionnel) sont réalisés en préopératoire sur une hospitalisation de très courte durée.