Hernies de l’adulte : généralités

Une hernie est un orifice naturel dans la paroi musculaire. Les hernies se situent essentiellement au niveau des aines et de l’ombilic et au-dessus de l’ombilic (ligne blanche).

Les hernies de l’aine sont soit des hernies inguinales lorsqu’elles intéressent l’orifice inguinal, soit des hernies crurales lorsqu’il s’agit de l’orifice crural. Au niveau de l’ombilic, on parle de hernie ombilicale.

La hernie apparait lorsque l’orifice devient trop large et laisse passer le contenu du sac péritonéal, c’est à dire de la graisse (franges graisseuses) ou parfois même du tube digestif.

Le seul traitement des hernies de l’adulte est chirurgical.

Cependant l’indication de traitement repose sur la taille et sur la gêne de la hernie. On n’opère que les hernies symptomatiques (c’est à dire responsables de troubles comme des douleurs ou une gêne à la marche) ou les hernies volumineuses.

Le risque essentiel de la hernie est l’étranglement : le contenu de la hernie reste “coincé” à l’extérieur de l’abdomen sans qu’il soit possible de le réintégrer par simple pression. L’étranglement herniaire est une urgence chirurgicale lorsqu’il s’agit d’un contenu digestif car il y a un risque d’occlusion ou de perforation de l’intestin étranglé.

Il y a pour simplifier 2 principales techniques opératoires :

1/ Les techniques utilisant des filets prothétiques encore appelés “plaques”.

Ces plaques viennent renforcer la paroi musculaire et ne sont pas résorbables.

Elles peuvent être posées :

            – soit par une petite incision au niveau de la hernie

            – soit par 2 ou 3 mini incisions par cœlioscopie.

2/ Les techniques sans plaque dont le principe est de retendre la paroi musculaire.

Face au risque de la hernie, il existe des risques bien que très faibles, liés à l’intervention dont les 4 principaux sont

– l’hématome

– l’infection

– les douleurs

– chez l’homme, le risque d’atrophie testiculaire (risque très faible et majoré en cas de cure de récidive)

Le taux de récidive est très faible, de moins de 5%.

Sauf contre-indication ou cas particulier, ces interventions sont effectuées dans le cadre d’une hospitalisation en ambulatoire c’est à dire sans nuit passée en établissement.

Eventrations généralités

L’éventration correspond à un orifice dans la paroi abdominale dans les suites d’une intervention chirurgicale sur cette paroi. Il ne s’agit pas d’un orifice naturel comme dans le cas des hernies. L’éventration peut apparaitre quelques mois après une intervention chirurgicale en regard de la cicatrice. Parfois, le délai d’apparition est de plusieurs années.

Parmi les facteurs favorisants l’apparition d’une éventration, on peut noter : le tabagisme, le surpoids, le fait que l’intervention initiale ait été effectuée dans un contexte d’infection (péritonite), l’insuffisance respiratoire (toux chronique), le diabète, les maladies cardiovasculaires…

Les éventrations peuvent être plus ou moins volumineuses et plus ou moins gênantes.

Le risque principal d’une éventration, comme dans le cas des hernies, correspond à la possibilité d’un étranglement qui peut constituer une urgence chirurgicale lorsque le contenu de l’éventration est un contenu digestif.

Le traitement correspond à la réparation de la paroi, souvent avec nécessité d’interposer un filet prothétique (plaque) en arrière des muscles.

Eventrations : principes du traitement

Voir généralités

Le traitement consiste à réparer la paroi.

Il existe 2 grands principes de traitement :

1/ le traitement par réparation et fermeture de la paroi

Il nécessite de reprendre en partie ou en totalité l’incision précédente

–>  soit en retendant par suture simple, la paroi

–>  soit enrefermant la paroi sur un filet prothétique fixé aux muscles
(habituellement appelé “plaque”)

2/ le traitement par réparation mais sans fermer la paroi, par la mise en place d’une plaque par cœlioscopie

Nous utilisons habituellement la fermeture de la paroi, renforcée par un filet prothétique, car il s’agit de la méthode la plus efficace, mais aussi celle qui comporte le moins de risques.

La chirurgie herniaire en ambulatoire

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Les progrès de l’anesthésie, de la prise en charge de la douleur et des techniques chirurgicales, rendent possible la cure des hernies de l’aine dans le cadre d’une hospitalisation en ambulatoire avec le maximum de sécurité. L’entrée se fait le plus souvent le matin entre 7H30 et 10H, à jeun depuis la veille. Nous avons l’habitude de réaliser l’intervention sous anesthésie générale de courte durée, complétée par une anesthésie locale. La sortie intervient entre 15H et 18H après une collation, le lever du patient et surtout la visite du chirurgien. Toutes les consignes sont réexpliquées au patient. Les prescriptions de sortie et les différents documents administratifs sont vérifiés.

Le lendemain, le patient est appelé par l’équipe infirmières du service de chirurgie ambulatoire pour s’enquérir de son état. C’est “l’appel J+1”. Au moindre problème, le patient est redirigé vers son chirurgien. Il peut bien sûr, en cas d’inquiétude, joindre son chirurgien par l’intermédiaire du secrétariat.

La sécurité sociale et l’HAS*, incitent tous les établissements de santé et tous les chirurgiens, à effectuer le traitement chirurgical des hernies en ambulatoire de manière à réduire le nombre d’hospitalisations, et par là même les dépenses de santé.

* Haute Autorité de la Santé

Traitement de la hernie inguinale 

Voir en préambule la rubrique “hernies généralités”

La hernie inguinale est une hernie passant par l’orifice inguinal, plus fréquente chez l’homme que chez la femme.

Nous utilisons de manière habituelle une technique de référence recommandée par les sociétés savantes. Elle consiste en la mise en place d’une plaque en avant des muscles par une petite incision au niveau de l’aine.

Il s’agit de la technique de Lichtenstein. Cette technique est particulièrement adaptée à la chirurgie ambulatoire et permet d’éviter toutes les complications (parfois graves), liées à la cœlioscopie.

L’incision, cachée par les sous-vêtements, mesure entre 5 et 6 cm, assez discrète et ne nécessite pas l’ablation de points (points résorbables). Les patients peuvent ressentir une impression de cordon sensible en arrière de la cicatrice au bout de la première semaine. Cette induration disparait totalement au bout de 2 à 3 mois. Il est classique d’avoir parfois un “bleu” sur la cicatrice descendant vers les bourses allant jusqu’à un œdème (gonflement) du sexe. Ces signes disparaissent très vite, en quelques jours.

La période de repos recommandée est d’une dizaine de jours. L’activité sportive modérée peut être reprise au bout d’un mois. L’activité sportive soutenue et les travaux de forces peuvent être repris au bout de 2 mois.

Des douleurs fugaces peuvent survenir lors des changements de position (se tourner sur le côté), lors des efforts ou éternuements pendant quelques semaines et s’estompent au fil du temps dans la très grande majorité des cas.

Traitement de la hernie crurale

Plusieurs techniques sont utilisées, avec ou sans renfort prothétique. Nous privilégions, comme pour les hernies inguinales le traitement par mini incision dans l’aine et la réparation, souvent sans prothèse pour les petites hernies, et parfois avec une prothèse pour les hernies plus complexes.

Hernie ombilicale

Il s’agit d’une hernie située au niveau de l’ombilic

Hernie de la ligne blanche : il s’agit d’une hernie située sur la ligne médiane au-dessus de l’ombilic.

Les signes et traitements de ces hernies sont comparables aux hernies de l’aine rapportés à l’ombilic ou à la ligne blanche.

Le traitement consiste le plus souvent en la mise en place de petits filets prothétiques (plaques) au niveau de ces orifices par des mini-abords chirurgicaux de 1 à 2 cm. Ce traitement s’effectue préférentiellement dans le cadre d’une chirurgie ambulatoire.

Hernie de la ligne blanche

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Il s’agit d’une hernie située sur la ligne médiane au-dessus de l’ombilic.

Les signes et traitements de ces hernies sont comparables aux hernies de l’aine rapportés à l’ombilic ou à la ligne blanche.

Le traitement consiste le plus souvent en la mise en place de petits filets prothétiques (plaques) au niveau de ces orifices par des mini-abords chirurgicaux de 1 à 2 cm. Ce traitement s’effectue préférentiellement dans le cadre d’une chirurgie ambulatoire.