Abcès et fistules anales

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Abcès et fistules de l’anus sont liés dans la mesure ou un abcès à proximité immédiate de l’anus (marge anale). L’abcès est souvent lié à la présence d’une fistule, c’est à dire une communication entre le rectum et la marge de l’anus. Il s’agit d’un petit tunnel dont le trajet parfois complexe relie l’intérieur de l’anus et la marge anale.

ABCES ANAL OU DE LA MARGE ANALE

Il se présente comme une tuméfaction chaude et douloureuse (très douloureuse parfois) située à l’extérieur de l’anus).

Le traitement est souvent chirurgical et nécessite une simple incision qui permet d’évacuer le pus. Pour éviter la fermeture prématurée de la cavité abcédée, on met en place des petites bandes de gazes appelée “mèches” qui vont combler cette cavité et devront être changées tous les jours à domicile par une infirmière, le temps de la cicatrisation progressive qui peut durer de quelques jours à 2 semaines en moyenne.

Le trajet fistuleux qui en est à l’origine peut rarement être identifié dans le même temps en raison des phénomènes inflammatoires et infectieux.

FISTULE ANALE

La récidive d’un abcès précédemment traité ou la présence d’écoulements par un petit orifice au niveau de la marge anale signe souvent la présence d’une fistule.

Ces fistules peuvent être parfois une des manifestations de certaines maladies inflammatoires du tube digestif comme la maladie de Crohn par exemple.

Dans la majorité des cas, les fistules anales n’ont pas de causes précises et peuvent être aggravée par certaines maladies comme le diabète ou l’immunodépression.

L’IRM du périnée et du rectum peut identifier un trajet complexe.

Le traitement est chirurgical et repose sur l’identification du trajet de la fistule et sa mise à plat (c’est à dire son ouverture). Si le trajet passe autours des muscles sphinctériens (muscles de la continence rectale), la mise à plat de ce trajet ne peut se faire brutalement mais progressivement.

On met en place un élastique dans le trajet un élastique qui sera progressivement serré et permettra l’ouverture de cette fistule de manière progressive en ménageant l’appareil sphinctérien.

Malheureusement, quelques soit la technique employée, le fait d’opérer l’anus, peut engendrer un risque bien que très faible d’altération de la fonction sphinctérienne.

Hémorroïdes

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Définition :

C’est l’équivalent de varices (comme celles que l’on peut avoir sur les jambes), mais situées au niveau de l’anus.

Les signes :

sont assez variables mais essentiellement représentées par

– Les douleurs à des degrés variables

– Les saignements

– Le prolapsus (l’extériorisation des hémorroïdes)

L’évolution se fait par poussées ou « crises »

Il peut exister des complications parfois sérieuses :

La thrombose hémorroïdaires : les veines se bouchent et se forment des caillots indurés et douloureux sous forme de petites « boules » bleutées, pouvant nécessiter une petite incision pour évacuer le caillot. Ces thromboses, disparaissent spontanément au bout de plusieurs jours pour former les petites excroissances appelées « marisques ».

L’anémie due aux saignements répétés.

L’étranglement d’un prolapsus, à l’extérieur de l’anus, constituant une urgence médicochirurgicale.

Le traitement

L’indication du traitement chirurgical est posée soit lorsque la gêne devient trop importante malgré le traitement médical, soit en cas de complication. Dans certains cas des traitements locaux peuvent être essayés (scléroses, cryogoagulation, ligatures élastiques). Ces traitements ne permettent qu‘une amélioration temporaire des signes.

Il existe de nombreuses techniques chirurgicales que l’on peut regrouper en trois pour les simplifier

1/ La technique de référence très ancienne et efficace dite technique de Milligan et Morgan.

Elle consiste à regrouper les hémorroïdes en 3 « paquets », qui sont enlevés chirurgicalement, laissant ainsi 3 cicatrices au niveau de l’anus. Ces cicatrices mettront 6 semaines à se refermer avec des soins d’hygiène très simples et sans pansement Il s’agit d’une technique sûre, reconnue et donnant d’excellents résultats à long terme. L’inconvénient principal réside dans l’inconfort lors des 2 premières semaines avec des douleurs au moment des selles. Ces douleurs sont prévenues par un traitement adapté et s’estompent semaine après semaine pour totalement disparaître entre 4 et 6 semaines.

2/ La technique de LONGO,consistant à agrafer circonférenciellement et mécaniquement (pince mécanique) les veines à l’intérieur de l’anus pour « couper » la vascularisation de ces hémorroïdes.

Avantage : peu agressif et pouvant être effectué en ambulatoire.

Inconvénient : persistance des hémorroïdes mais sans la gêne habituelle. Risque de récidive, risque de désunion de l’agrafage, de lésion du sphincter.

3/ La ligature élective des artères hémorroïdales

Consiste à ligaturer électivement les artères hémorroïdales tout en “retendant” l’anus vers le haut pour éviter ou traiter le prolapsus. Cette technique est peu agressive et peut être effectuée en ambulatoire mais elle n’est pas reconnue actuellement comme technique de référence. Par ailleurs, elle a comme inconvénient principal le taux de récidives à moyen ou long terme et n’est applicable qu’aux “petites hémorroïdes”, c’est à dire la pathologie hémorroïdaire peu évoluée.

Fissure anale

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La pathologie fissuraire est assez fréquente, bénigne mais peut être très invalidante.

On parle de syndrome fissuraire pour décrire les signes de la fissure anale typique. Il s’agit d’une douleur survenant juste après les selles et se prolongeant jusqu’à plusieurs heures après. Ces douleurs peuvent représenter une simple gêne mais peuvent parfois être insupportables et incompatibles avec une vie sociale ou une activité professionnelle.

La fissure anale est une déchirure au niveau de l’intérieur de l’anus. Cette déchirure survient souvent dans un contexte de constipation chronique et est très souvent associée à une contracture de l’anus.

L’interrogatoire et les signes décrits font souvent le diagnostic. Celui-ci est confirmé par un simple examen clinique avec anuscopie.

Le traitement de la fissure est préférentiellement médical et consiste à traiter la constipation avant tout et à appliquer des crème cicatrisantes.

Dans certains cas cela ne suffit pas et il existe des indications de traitements adaptés dont le principe repose sur la delaxation des fibres musculaires du sphincter anal.

1/ L’injection de toxine botulique peut permettre la cicatrisation de petites fissures avec un effet qui se prolonge              pendant 3 mois

2/ Le traitement chirurgical dont une des interventions classiques est la sphinctéromyotomie anale, c’est la dire la          section partielle et très économe du sphincter anale, de manière à détendre le sphincter. L’effet est logiquement         de très longue durée et il y a peu de récidive.

Le risque, comme toute chirurgie anale, est la possibilité d’une incontinence qui peut ne pas apparaître immédiatement. Ce risque est faible mais ne peut être occulté